FORUM: Internetzeitschrift des Landesverbandes für Kinder
in Adoptiv und Pflegefamilien S-H e.V. (KiAP) und der Arbeitsge-
meinschaft für Sozialberatung und Psychotherapie (AGSP)


 

Rezension / Jahrgang 2005

 



Kursbuch für

Integrative Kinder- und Jugendpsychotherapie
Schwerpunkt: Dissoziation und Trauma

herausgegeben von
Franz Resch & Michael Schulte-Markwort

Beltz-Verlag, 2005
( 201 Seiten, 49 Euro)


Im Vorwort formulieren die Herausgeber den Anspruch des Kursbuches:
"Im ersten Kursbuch haben wir uns einem aktuellen Thema angenommen: Traumatisierung und Dissoziation. Zeigt sich doch an diesem Thema besonders das Spannungsfeld zwischen Innen und Außen, zwischen Biologie und Psyche, schließlich zwischen behavioristischer und psychodynamischer Sicht. Unser Ziel ist es, ein lebendiges periodisch erscheinendes Forum der Kinder- und Jugendpsychotherapie zu schaffen, um Aspekte der Fortbildung, des Austauschs und der Abgrenzung sowie des konstruktiven Streits kreativ umzusetzen. Wir hoffen sehr, dass wir uns diesem hohen Anspruch mit dem ersten Band nähern konnten."

Das Inhaltsverzeichnis zeigt die etwas gewöhnungsbedürftige Systematik:

Vorwort

I.   Reviews: Entwicklngsneurobiologische Grundlagen
1.   Einführung zu den Reviews
2.   Trauma und Hirnentwicklung
3.   Neurobiologische Mechanismen dissoziativer Störungen

II.  Aktuelle Entwicklungen in den Therapieschulen
4.   Einführung
5.   Kinderverhaltentherapie
6.   Kinder- und Jugendlichen-Psychonalyse
7.   Systemische Therapie

III: Forum: Trauma und psychische Störung
8.   Editorial: Die Bedeutung des Traumas für psychische Störungen
9.   Trauma und Entwicklung
10.  Vulnerabilitäts-Stress-Modelle der Entstehung von Angst-, posttraumat. Belastungs-
     und depressiven Störungen

IV: Kasuistik: Dissoziative Störung
11. Dissoziative Störung: Kasuistik I
12. Differentialdiagnose einer dissoziativen Bewegungsstörung: Kasuistik II
13. Editorial: Zur Bedeutung der Differentialdiagnostik

V. Kasuistik: PTBS
14. PTBS: Kasuistik I
15. Behandlung einer PTBS mit EMDR: Kasuistik II
16. PTBS: Kasuistik III
17. Editorial: Außen und Innen

VI. Anhang
Autorenverzeichnis
Literatur

Als Autoren haben mitgewirkt:

Dr. med. Romuald Brunner, Klin. der Univ. Heidelberg, Abt. Kinder- und Jug.psychiatrie

Prof. Dr. phil. Dipl-Psych. Manfred Döpfner Klin. f. Kinder/Jug.psychiatr. Univ. Köln

Prof. Dr. phil. Dipl-Psych. Günter Esser, Klin. Psychologie/Psychotherapie Univ. Potsdam

Dr. phil. Tanos Freiha, Sozialpädiatrisches Zentrum der Univ.kinderklinik Köln

Dipl.-Päd. Renate Höhfeld (keine weiteren Angaben)

Dr. Hans Hopf (keine weiteren Angaben)

Dipl.-Psych. Wolfgang Ihle, Univ. Potsdam, Abt. f. Klin. Psychologie und Psychotherapie

Dipl-Psych. Dörte Jahnke, Akad. f. Psychotherapie u. Interventionsforsch. Univ. Potsdam

Dr. med. Thomas Jans, Klin. f. Kinder- und Jug.psychiatrie/Psychotherapie Univ. Würzburg

Dr. Konrad Lehmann, Fakultät für Biologie, Bereich Neuroanatomie, Univ. Bielefeld

Prof. Dr. med. Franz Resch, Klin. der Univ. Heidelberg Abt. f. Kinder- u. Jug.psychiatrie

Dr. med. Wilhelm Rotthaus, Klin. f. Psych./Psychother. des Kindes- u. Jug.alters, Viersen

Prof. Dr. med. Michael Schulte-Markwort, Univ.Klin. f. Kinder- u. Jug.psychosomatik, Hbg

Dr. med. Uta-Maria Sechtig (keine weitere Angaben)

Dr. med. Annette Streeck-Fischer, Khs. f. Psychother./Psychosom. Medizin Tiefenbrunn

Prof. Dr. Dr. Gertraud Teuchert-Noodt, Fak. f. Biologie/Neuroanatomie, Univ. Bielefeld

Prof. Dr. med. Andreas Warnke, Klin. f. Kinder/Jug.psychiatrie/Psychother. Univ. Würzburg

Prof. Dr. med. Christoph Wewetzer, Klin. f. Kinder/Jug./Psychotherapie Univ. Würzburg

 

Während sonst der Begriff 'Integrative Psychotherapie' die - oft nur eklektizistische -  schulenübergreifende Nutzung der konkurrierenden psychotherapeutischen Richtungen meint, gehen Resch und Schulze-Markwort darüber hinaus, indem sie die neurobiologischen Erkenntnisse als verbindendes Fundament dieser Integration systematisch nutzen.
"Neurobiologische Erkenntnisse können uns faszinierende Einblicke in die Prozesse ermöglichen, die durch psychische Traumatisierung angestoßen werden. Die Gedächtnisforschung hat uns gezeigt, dass die Annahme unbewusster Vorgänge im Seelenleben nicht mystische Spekulation, sondern tatsachengerechte Modellbildung ist. Biopsychosoziale Sichtweisen vom Menschen heben Wechselwirkungen von angeborenen Erlebnisbereitschaften und Umweltreizen, ebenso wie erlebnisbedingte Einflüsse auf neuronale Sprossungen, Vernetzungen und Rezeptorexprimierungen hervor.
     Neuronale Plastizität und Lebensgeschichte gehen eine innige Wechselbeziehung ein, unser Gehirn bildet strukturell unsere Erfahrungslandschaft ab und schafft die Voraussetzungen für die Intensität und Breite neuen Erlebens. Vor diesem Hintergrund findet Psychotherapie statt. Psychotherapie schafft Freiräume und Spielräume des Erkennens, Interpretierens und Handelns. Sie hat auf diesem Wege auch eine Rückwirkung auf cerebrale Prozesse. Ein Verständnis solch grundlegender Prozesse in unterschiedlichen Hirnstrukturen kann unser Verständnis für manche psychische Störungen revolutionieren. ....
     In Zukunft werden Psychotherapeuten und Neurobiologen noch enger zusammenarbeiten und sich wechselseitig bereichern können. Voraussetzung dafür ist ein wechselseitiges Verständnis und eine gemeinsame sprachliche Basis. Integrative Psychotherapie heißt nicht nur Sprachbarrieren zwischen Therapieschulen zu überwinden, sondern auch und insbesondere Ängste und Vorurteile gegenüber neurobiologischen Wissenschaften abzubauen." (S. 3)

Zwei Regionen sind besonders wichtig für das Zusammenspiel von Organismus und Umwelt, aber auch besonders störanfällig: das Stirnhirn und der Hippocampus:
"Im Stirnhirn ist es das sehr späte Einwachsen dopaminerger Fasern bis zum Ende des Heranwachsens (Kalsbeek et al., 1988), welches die lokalen Nervennetze labil und formbar hält. Entsprechend spät reifen die Fähigkeiten zu vorausschauendem und sozialem Denken und Handeln. Die allmählich wachsende Dominanz des PFC [des präfrontalen Cortex] über primäre und sekundäre Kortexfelder und über subkortikale Gebiete unbewusster emotionaler Verarbeitung zeigt sich in dem zunehmend geordneten und kontrollierten Verhalten des Kindes und Jugendlichen. Umgekehrt äußern sich Schäden des Stirnhirns (sei es durch mechanische oder toxische Läsion oder durch psychische Erkrankung) in motorischer und emotionaler Enthemmung sowie kognitiven Schwächen (Kolb & Whishaw, 1996).
     Im Hippokampus ermöglicht die lebenslange Proliferation neuer Nervenzellen eine außerordentliche Plastizität, die auf alle Gebiete des Kortex ausstrahlt (Altman & Das, 1965).     ..... Dauerhafte Störungen etwa durch Stresshormone, die im Hippokampus auf eine hohe Dichte von Rezeptoren treffen, treiben das hippokampale System in einen pathologischen Zustand (rev. in Lee et al., 2002). Somit ist diese sehr labile Struktur ein mögliches Einfallstor für psychische Erkrankungen. Andererseits verbindet sich mit der hohen Plastizität auch die Hoffnung, sie für therapeutische Erfolge nutzen zu können."
(S. 8)

Die Entwicklung zu innerer und äußerer Integration hängt sehr vom Gelingen der psychophysiologischen Affektregulation ab:
"Bei Kindern stellt eine Dysregulation von Affekten einen Risikofaktor für internalisierende und externalisierende Störungen dar (Gross, 1998). Die Entwicklung der Affektregulation ist einerseits von Temperamentsmerkmalen des Kindes, andererseits von der externen Regulation durch Bezugspersonen (Bindungserfahrungen) abhängig (Friedlmeier, 1999). Störungen der Affektregulation scheinen auch in einem engen Zusammenhang mit traumatischen Erfahrungen (Misshandlung, Vernachlässigung) in der Kindheit zu stehen (Cicchetti & Toth, 1995; van der Kolk & Fisler, 1994), doch erweist sich diese Verbindung weder als hinreichend noch als spezifisch. Eine starke individuelle Empfindlichkeit ist anzunehmen. Beeinträchtigungen der Selbstregulation, der Impulskontrolle und Affektsteuerung treten häufig mit dissoziativen Symptomen auf, insbesondere, wenn sich traumatische Erfahrungen wie chronische Misshandlung oder Vernachlässigung in der Kindheit finden lassen (van der Kolk & Fisler, 1994)." (S. 27)

Der zweite Teil des Buches greift aus den vielen Therapieformen, die in der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie Anwendung finden, drei heraus: die Verhaltenstherapie, die Psychoanalyse und die Systemische Therapie. Die Betrachtung der Verhaltenstherapie endet mit folgender Schlußbemerkung:
"Die empirische Psychotherapieforschung macht im Bereich der kognitiv-behavioralen Verfahren erhebliche Fortschritte, die in ihrer praktischen Relevanz nicht zu unterschätzen sind: Zunehmend schälen sich für die verschiedenen Störungsbilder evidenzbasierte Therapieverfahren heraus. Der Weg von der schulenorientierten hin zur störungsspezifischen Therapie ist damit beschritten worden. Für die Praxis bedeutet dies, dass unabhängig von den Therapieschulen Methoden in den Therapiealltag integriert werden, die sich auch in empirischen Studien als wirkungsvoll erwiesen haben." (S. 55)

In folgendem Ausblick mündet das Kapitel zur Kinderpsychoanalyse:
"Kinderpsychoanalyse ist ein ganzheitliches Verfahren, dessen besondere Wirkung in der Behandlung der gesamten Person besteht. .... Doch die Zeiten haben sich verändert, psychoanalytisches Denken ist weniger gefragt; monokausale und neurobiologische Erklärungsmuster sind auf dem Vormarsch. Windaus (2003) hat in einem Beitrag ausführlich diskutiert, was der Psychoanalyse und der Kinderpsychoanalyse von Kritikern entgegengebracht wird: Psychoanalysen dauerten zu lang, sie seien zu teuer und in ihrer Wirkung nicht effizient genug, sie seien nicht ausreichend evaluiert, zu wenig störungsspezifisch angelegt und insgesamt kognitiv-behavioralen Verfahren unterlegen (vgl. Grawe et al., 1993). Diese Kritik ist innerhalb der Psychotherapieforschung nichts Neues; ob sie in einigen Bereichen berechtigt ist, kann zumindest derzeit nicht immer ausreichend entkräftet werden. Mancher vermeintlich sichere Hintergrund dieser Kritiken beruht jedoch auch auf Missverständnissen und methodischen Fehlern. .....
     Auf erste Ergebnisse und Nachweise der Effektivität ist hinzuweisen (Winkelmann et al., 2003). In ihrer Heidelberger Studie zur analytischen Langzeittherapie bei Kindern und Jugendlichen konnten signifikante Reduktionen der Beeinträchtigungsschwere also der krankheitswertigen Symptome  festgestellt werden:

  • Im Mittelwert wurden die Werte von gesunden Kindern und Jugendlichen erreicht.
  • Das soziale Funktionsniveau stieg ebenfalls signifikant an, und der Bindungsstil veränderte sich, hin zur sicheren Bindung.
  • Die Kinder konnten negative Gefühle besser erleben und artikulieren, wandten sich stärker an ihre Eltern, konnten vertrauensvolle Beziehungen zu Gleichaltrigen aufbauen und Trennungsphasen leichter bewältigen.

Analytische Psychotherapie von Kindern führt also nicht nur zur Symptomreduktion, sie verbessert bei entsprechender Dauer und Frequenz  auch defizitäre psychische Strukturen." (S. 69/70)

Das Kapitel über die Systemische Therapie enthält keine Erfolgsnachweise, stattdessen folgende kritische Passage:
"In den letzten Jahren sind die Besonderheiten der Systemischen Therapie mit Kindern und Jugendlichen vermehrt ins Zentrum der Aufmerksamkeit gerückt. Das ging einher mit einer kritischen Bestandsaufnahme, deren Ergebnis nicht sehr schmeichelhaft war (Vossler, 2000; Rotthaus, 2003a). Schon 1993 hatte Dowling die Frage gestellt: "Are family therapists listening to the young?" und war zu dem Ergebnis gekommen, dass Therapeuten und Therapeutinnen häufig Ehe- und Elternberatung in Anwesenheit der Kinder machen, statt familientherapeutische Gespräche zu führen. Lenz kam 1999 in einer Veröffentlichung über ein Forschungsprojekt zum Thema 'Kinder in der Erziehungs- und Familienberatung' zu dem Ergebnis, dass viele der Kinder im Alter von 6 bis 13 Jahren die Dominanz und Kontrolle der Erwachsenen in den Gesprächen beklagten: Die Erwachsenen würden ihrer Wahrnehmung nach sowohl die Art der inhaltlichen Themen und ihrer Behandlung als auch alle Entscheidungen über Verfahrensweisen, Abläufe, Dauer und Frequenz der Sitzungen festlegen. Viele Kinder fanden sich weitgehend auf die Rolle von Zuhörern oder Zuschauern reduziert, die auf der Beratungsbühne einer Inszenierung beiwohnten, in der ihnen wenig Raum und Zeit zur Verfügung stand, ihre Anliegen, Sichtweisen und Probleme einzubringen.
Diese Erkenntnisse müssten die Vertreterinnen und Vertreter einer Therapieform erschrecken, in der die Allparteilichkeit als ein zentrales Element des Vorgehens angesehen wird und die gleichberechtigte Würdigung der Ansichten und Meinungen jedes einzelnen Familienmitglieds als Basis des therapeutischen Arbeitens gilt." (S. 73/74)

Der dritte Teil behandelt die Bedeutung des Traumas für psychische Störungen. Im Abschnitt »Folgen von traumatischen Belastungen in der Entwicklung« schreibt Annette Streeck-Fischer:
"Kinder und Jugendliche mit chronischen traumatischen Belastungserfahrungen zeigen Störungen in der Selbst-, Affekt- und Impulsregulierung (Schore, 1994). Aufgrund der frühen traumatisierenden Belastungen haben sie die Fähigkeit der Selbstregulation nicht erworben. Normalerweise führen frühe Erfahrungen von Sicherheit und guter Bemutterung zu stabilen inneren neuropsychobiologischen Regulationen. Die Mutter übernimmt in der frühen Pflege die selbstobjekthafte Funktion eines neuropsychobiologischen Regulators.
     Dabei ist es ein wesentlicher Teil von Entwicklung, wenn äußere Regulation durch die Mutter in innere Regulation transformiert wird (Schore, 2001). Gut funktionierende Regulationssysteme verbinden Körper, Seele und Geist miteinander. Der Mangel an selbstregulierenden Fähigkeiten, eine der schwerwiegenden Folgen chronischer Traumatisierung, geht mit einer gering modulierten Affekt- und Impulskontrolle einher. Der Verlust von Selbstregulation zeigt sich auch als Aufmerksamkeitsproblem (z.B. als Verlust der Fähigkeit, auf gegenwärtige Stimuli zu fokussieren) oder als Unfähigkeit, Handlungen infolge von Erregung zu unterbrechen (Verlust von Impulskontrolle, z.B. mit unkontrollierten Gefühlen von Wut, Ärger und Traurigkeit zu reagieren). Nicht in der Lage, die traumatischen Vorläufer ihrer Gefühle wahrzunehmen, sind sie geneigt, ihre eigenen Affektstürme, ebenso wie die emotionalen Reaktionen anderer, als retraumatisierend zu erfahren.
     Früh traumatisierte Kinder und Jugendliche verinnerlichen neuropsychobiologische Regulationen nicht oder nur unvollständig. Einige sind zwar in der Lage, in einer gut strukturierten Umgebung sich selbst zu strukturieren. Bei diesen vordergründigen Anpassungen handelt es sich jedoch um fortgesetzte äußere Regulierungen, im Sinne abgestützter Regulierungen (Streeck-Fischer, 1998), die zusammenbrechen, sobald das Umfeld desorganisiert ist, z.B. in der Schule. Dort fallen diese Kinder dann durch ihr ungesteuertes impulsives und aggressives Verhalten auf. Später im Jugendalter greifen sie weiterhin zu äußeren regulierenden Mitteln, jetzt in Form von Alkohol, Drogen oder auch bestimmten Ideologien; die identitätsstiftende und selbstregulierende Funktionen haben. Solche Ersatzregulierungen sollen den inneren Mangel an Regulierung ausgleichen. Jugendliche mit diesen Störungen sind über 300-fach stärker gefährdet als nichttraumatisierte Gleichaltrige, in Drogenmissbrauch, Selbstverletzungen und gewalttätig-aggressives Verhalten gegen andere zu geraten." (S. 96/97)

Das Kapitel über Vulnerabilitäts-Stress-Modelle schließt mit folgendem Fazit:
"Historisch betrachtet, ist Lebensereignisforschung Pathologieforschung. Die Grundannahme besagt, dass es bei einer gewissen zeitlichen Häufung oder Intensität der Belastung durch Lebensereignisse zu einem Ungleichgewicht in der Passung zwischen individuellen Ressourcen und Anforderungen durch das Ereignis kommen kann  dadurch steigt das Risiko für körperliche oder psychische Erkrankungen. Zusammenhänge zwischen Lebensereignissen und dem Auftreten von Erkrankungen sind für fast alle körperlichen und seelischen Erkrankungen in einer Vielzahl von Untersuchungen belegt. Die Forschung zu den Auswirkungen kritischer Lebensereignisse belegt allerdings auch, dass nicht mehr als 10 % der Varianz von Indikatoren der psychischen Gesundheit durch eine Kumulation von kritischen Lebensereignissen erklärt werden kann (vgl. Fisher & Reason, 1988). ....
     Als entscheidend für den Outcome müssen beim heutigen Forschungsstand nicht die Ereignisse an sich angesehen werden, sondern die individuell vorhandene Vulnerabilität sowie die subjektive Bewertung und der Umgang mit den Ereignissen. Die Einschätzung der Belastung durch Lebensereignisse ist von vielen Faktoren abhängig, sei es die eigene Vorerfahrung mit ähnlichen Ereignissen, die erfahrene soziale Unterstützung oder auch die Tatsache, wie viele andere Individuen von ähnlichen Ereignissen betroffen sind (Ihle et al., 1998)." (S. 111/112)

Der nachfolgende kasuistische Teil ist für uns Praktiker der spannendste, zumal die Autoren dort riskieren, sich gegenseitig zu kommentieren und zu kritisieren. Dieser Teil entzieht sich aber gänzlich einer Kurz-Darstellung und muß deshalb der eigenen Lektüre empfohlen werden.

Bilanzierende Bewertung:
Trotz mancher didaktischer Schwächen (bspw. verfallen einige Beiträge  trotz fehlenden Glossars in eine neurophysiologische Terminologie, die nicht einmal alle Mediziner verstehen), ist dieses Kursbuch wegen seines interdisziplinären und praxisbezogenen Anspruchs und seiner Informationsfülle sehr verdienstvoll und lesenswert, für Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten sogar unentbehrlich. Wir wünschen der so gut begonnenen Reihe weiterhin viel Erfolg!

Kurt Eberhard  (März, 2005)

 

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